Лечение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни

Лечение больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью проводят с целью предотвращения рефлюкса, уменьшения повреждающих свойств рефлюктата, улучшения пищеводного клиренса, а также повышения защитных свойств слизистой оболочки пищевода. При этом лечение должно быть комплексным, включающим как прием лекарственных препаратов, так и соблюдение режима и определенного характера питания.

Медикаментозное лечение при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни определяется степенью выраженности эзофагита и особенностями недостаточности нижнего пищеводного сфинктера. Цель лечения - не только купирование симптомов и устранение воспаления, но и предупреждение таких осложнений, как стриктура, метаплазия эпителия (пищевод Баррета), кровотечение. Поэтому лечение должно быть комплексным и длительным.

Лечение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни может быть консервативным и хирургическим.

Консервативное лечение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни

Консервативное лечение включает:

• рекомендации больному определенного образа жизни и диеты;
• прием антацидов и производных альгиновой кислоты;
• прием антисекреторных препаратов (блокаторов Н2-рецепторов и ингибиторов протонной помпы или их комбинаций);
• прием прокинетиков, нормализующих нарушения моторики (активизация перистальтики, усиление тонуса нижнего пищеводного сфинктера, ускорение эвакуации из желудка).

Общие рекомендации по режиму и диете

Больной должен соблюдать следующие основные правила:

• после принятия пищи избегать наклонов вперед и не ложиться;
• спать с приподнятьм головным концом туловища;
• не носить тесную одежду и тугие пояса;
• избегать обильных приемов пищи;
• не есть на ночь;
• ограничить употребление продуктов, вызывающих снижение давления НПС и обладающих раздражающим действием (жиры, алкоголь, кофе, шоколад, цитрусовые);
• отказаться от курения;
• избегать излишней массы тела;
• ограничить прием лекарств, вызывающих рефлюкс (холинергич-ские, седативные средства и транквилизаторы, ингибиторы кальциевых каналов, бета-блокаторы, теофиллин, простагландины, нитраты).

Лнтациды и альгинаты

Назначение антацидной терапии преследует цель снижения кислотно-протеолитической агрессии желудочного сока. Повышая интрагастральную рН, эти препараты устраняют патогенное действие соляной кислоты и пепсина на слизистую оболочку пищевода при возникновении рефлюкса. Арсенал современных антацидных препаратов достаточно внушителен. В настоящее время ощелачивающие средства выпускают, как правило, в виде комплексных препаратов, и основу их составляют гидроокись алюминия, гидроокись или гидрокарбонат магния, т. е. невсасывающиеся антациды (фосфалюгель, маалокс, магалфил и др.). Наиболее удобной фармацевтической формой при ГЭРБ являются гели. Обычно препараты назначают 3 раза в день через 40-60 мин после еды, когда чаще всего возникают изжога и ретростернальные боли, и на ночь. Рекомендуется также придерживаться следующего правила: каждый приступ боли и изжоги следует купировать.

Альгинаты - комбинированные препараты, в состав которых входят антациды и альгиновая кислота, которая при попадании в желудок образует легковесную, плавающую на поверхности содержимого желудка пленку, при возникновении рефлюкса попадающую в пищевод прежде желудочного содержимого, обволакивая слизистую оболочку и защищая ее от агрессивного рефлюксата.

Прокинетики

Прокинетики обладают антирефлюксным действием. Одним из первых препаратов этой группы был блокатор центральных дофаминовых рецепторов метоклопрамид (церукал, реглан). Препарат обладает поливалентным действием: усиливает высвобождение ацетилхолина в желудочно-кишечном тракте (стимулирует моторику желудка, тонкой кишки и пищевода), блокирует центральные дофаминовые рецепторы (действуя на рвотный центр и центр регулирования желудочно-кишечной моторики). ##Метоклопрамид

Метоклопрамид повышает тонус нижнего пищеводного сфинктера, ускоряет эвакуацию из желудка, оказывает положительное влияние на пищеводный клиренс и снижает выраженность гастроэзофагеального рефлюкса.

К недостаткам метоклопрамида следует отнести его нежелательное центральное действие (головная боль, бессонница, слабость, гинекомастия, усиление экстрапирамидных расстройств) и невысокую эффективность.

В последнее время вместо метоклопрамида при рефлюкс-эзофагите с успехом используется мотилиум (домперидон), который является антагонистом периферических дофаминовых рецепторов. Эффективность мотилиума как прокинетического агента превышает таковую у метоклопрамида, но препарат не проходит через гематоэнцефалический барьер и практически лишен побочных действий. Домперидон применяют в дозе 10 мг на прием 4 раза в сутки.

Антисекреторные препараты

Цель антисекреторной терапии при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни - уменьшить повреждающее действие кислого желудочного содержимого на слизистую оболочку пищевода при гастроэзофагеальном рефлюксе. Н2-блокаторы (ранитидин, фамотидин) назначают в основном при катаральных формах ГЭРБ. При лечении пациентов с эрозивными формами заболевания они часто оказываются недостаточно эффективными даже при приеме удвоенных доз (600 мг ранитидина и 80 мг фамотидина в сутки) и потому уступили свое место блокаторам протонного насоса, являющимся в настоящее время наиболее сильными антисекреторными препаратами. Назначаемые, как правило, также в удвоенных дозах (омепразол - 40 мг, лансопразол - 60 мг), они позволяют достичь заживления эрозий пищевода у 85-90% больных, в том числе и резистентных к Н2-блокаторам.

Тем не менее, при использовании рекомендуемой обычно терапевтической дозы омепразола (20 мг 2 раза в сутки) примерно у 20% больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью сохраняются выраженные изменения внутрипищеводного рН, а почти у трети больных ГЭРБ для получения терапевтического эффекта требуется применение доз омепразола, значительно превышающих стандартные терапевтические дозы (до 140 мг/сут). С указанными обстоятельствами связан непрекращающийся поиск новых поколений блокаторов протонного насоса, которые были бы более эффективными.

В последние годы в клинической практике появились новые блокатор протонного насоса - рабепразол (париет) и эзомепразол (нексиум) с более выраженным антисекреторным эффектом, чем у омепразола. Клинические исследования подтвердили высокий эффект рабепразола (20 мг/сут) и эзомепразола (40 мг/сут) в лечении эрозивной формы гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.

A.Л.Гpeбeнeв, A.Ф.Лoгинoв, Л.C.Гpeбeнeвa

"Лечение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни" и другие статьи из раздела Заболевания пищевода

Читайте также:

• Осложнения рефлюксной болезни
• Схемы лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни
• Вся информация по этому вопросу