Эндолимфатическая терапия при аппендиците: методика и препараты

В структуре осложнений острого аппендицита аппендикулярный инфильтрат встречается в 2,5-9,8% случаев по отношению ко всем больным. Летальность при этом составляет 4,3-9,3%. Развитие аппендикулярного инфильтрата зависит от ряда причин, главными из которых являются поздняя госпитализация, диагностические ошибки на догоспитальном и госпитальном этапах, атипичное расположение червеобразного отростка и в связи с этим - трудности диагностики, самолечение.

Аппендикулярный инфильтрат формируется и проявляется со 2-го - 3-го дня от начала приступа.

В диагностике аппендикулярного инфильтрата достоверным симптомом является отчетливо пальпируемый инфильтрат в правой подвздошной области, малоподвижный или неподвижный, малоболезненный. Определенную роль в диагностике играет пальцевое исследование прямой кишки и вагинальное исследование, особенно при тазовом расположении инфильтрата.

Аппендикулярный инфильтрат у лиц пожилого и старческого возраста имеет некоторые особенности. Отмечаются определенные трудности в диагностике из-за слабой выраженности как общих, так и местных симптомов заболевания. Как правило, эти больные поздно обращаются к врачу и значительно позже госпитализируются.

Показания к эндолимфатической терапии при аппендиците

Показаниями к эндолимфатической антибиотикотерапии являются аппендикулярные инфильтраты, аппендикулярные абсцессы и перитонит аппендикулярного происхождения.

Деструктивные формы воспаления червеобразного отростка, осложненные перитонитом, являются показанием к прямой эндолимфатической терапии в послеоперационном периоде.

Морфофункциональные изменения в лимфатической системе при аппендиците

Эндолимфатическая терапия обоснована глубокими морфофункциональными изменениями в лимфатической системе органов брюшной полости. Эти изменения сводятся к изменению структуры лимфатических сосудов и узлов и проявляются в виде изменений клеток, отека лимфатических сосудов, появления несвойственных форменных элементов в лимфе, намечающихся сгустков лимфы и тромбов в кровеносных сосудах.

В связи с появлением и накоплением в регионарных и брыжеечных ЛУ бактериальной флоры обосновано непосредственное введение антибиотиков в лимфатическую систему.

Методика эндолимфатической терапии при аппендиците

Эндолимфатическая терапия осуществляется через катетер, введенный в лимфатический сосуд на нижней конечности, преимущественно справа, т.е. на стороне поражения органа. Катетеризацию лимфатического сосуда лучше произвести в нижней трети голени, где сосуды больше в диаметре, превалирует мономагистральный тип строения, доступ более удобен в уходе за катетером. Введение раствора должно производиться медленно - 3-3,5 мл/ч.

Эндолимфатическая терапия назначается при поступлении больных в стационар.

Препараты для эндолимфатической терапии аппендицита

Для лечения аппендикулярных инфильтратов и аппендикулярных абсцессов эндолимфатически вводят коктейль, состоящий из следующих лекарственных веществ:

1. Клафоран - 1 г 2 раза в сутки.
2. Аспизол - 1 г 1 раз в сутки.
3. Трентал - 5 г 1 раз в сутки.
4. Трасилол (40 000 ЕД) или Контрикал (20 000 ЕД) 1 раз в сутки.
5. Гепарин - 5000 ЕД 1 раз в сутки.
6. Новокаин - 10 мл 0,25% раствора 2 раза в сутки.
7. Гемодез - 10 мл 1 раз в сутки.

Препараты для эндолимфатической терапии аппендикулярного перитонита

Для лечения ограниченных перитонитов аппендикулярного происхождения эндолимфатически вводят коктейль следующего содержания:

1. Гентамицин - 80 мг 1 раз в сутки.
2. Аспизол - 1 г 1 раз в сутки.
3. Трентал - 5 г 1 раз в сутки.
4. Новокаин - 10 мл 0,25% раствора 1 раз в сутки.
5. Гепарин - 5000 ЕД 1 раз в сутки.

В целях снижения гиперкоагуляции лимфы в состав эндолимфатического коктейля вводят 5000 ЕД гепарина в сутки, блокируя тем самым выход коагулянтов из лимфы в кровь. Аспизол вводят как противовоспалительный и жаропонижающий препарат.

Повышение активности протеолитических ферментов в лимфатической системе носит характер неспецифической реакции, являющейся следствием глубоких расстройств метаболизма. Применение ингибиторов уменьшает эти явления, поэтому обосновано введение Трасилола и Контрикала.

При гнойно-воспалительных заболеваниях органов брюшной полости возникают нарушения в крово- и лимфообращении на уровне капилляров. Для коррекции данной патологии патогенетически обоснован и перспективен Трентал.

Подбираются антибиотики широкого спектра действия из группы аминогликозидов и цефалоспоринов.

Клиническая эффективность лечения аппендицита

О клинической эффективности лечения аппендицита судят по общему состоянию больного, температурной реакции, клиническому анализу крови, графическому, пальпаторному изучению динамики регрессии признаков инфильтрата, а именно уменьшению его размеров. С этой целью очерчивают размеры инфильтрата на 1-3 и 5-е сутки от начала лечения, а также определяют пальпаторно его болезненность и плотность.

На фоне эндолимфатической терапии на 3-й сутки значительно уменьшается размер инфильтрата, а на 6-7-е сутки от начала лечения инфильтрат не определяется, тогда как в группе сравнения у больных на 9-12-й день инфильтрат еще сохраняется.

Аппендикулярные абсцессы являются, как правило, последствием аппендикулярных инфильтратов.

После операции, заключавшейся во вскрытии и дренировании полости абсцесса (а также аппендэктомии и тампонировании), применяется эндолимфатическая терапия, которая приводит к улучшению общего состояния, нормализации температуры тела и количества лейкоцитов в крови на 4-5-й день и обратному развитию воспалительных явлений в брюшной полости на 7-9-е сутки. Сроки лечения больных сокращаются в среднем на 4-6 дней.

Лечение перитонита аппендикулярного происхождения

Для лечения перитонита аппендикулярного происхождения эндолимфатическую терапию начинают сразу же после операции. На фоне эндолимфатической терапии симптомы интоксикации регрессируют на 2-4-е сутки, в то время как у больных группы сравнения - на 5-7-е сутки. Разницы в появлении перистальтических шумов у больных основной группы и группы сравнения не отмечено.

Таким образом, проведение эндолимфатической терапии у больных с осложненными формами острого аппендицита позволяет сократить сроки лечения в среднем на 4-5 дней и избежать прогрессирования процесса.

Лечение недеструктивных форм острого аппендицита

При недеструктивных формах острого аппендицита проводится однократное интраоперационное введение Т-активина в суммарной дозе 300 мкг, разведенной на 30 мл физиологического раствора. Раствор Т-активина вводят под листок париетальной брюшины в области recessus retrocaecalis инъекционной иглой под пальцевым контролем на глубину 1,5-2 мм в объеме 10 мл.

Следующим местом введения иммуномодулятора является брыжейка червеобразного отростка. Для осуществления местной иммунотерапии после мобилизации червеобразного отростка и лигирования брыжейки под острым углом на глубину 1-1,5 мм, как можно дальше от наложенной лигатуры вводят 10 мл раствора Т-активина. Затем воздействуют на иммунокомпетентные структуры сальника, так как известно, что сальник во многом определяет иммуный статус брюшной полости. Для введения иммуномодулятора используется предлежащая к илеоцекальной области прядь сальника. Раствор Т-активина вводят в толщу пряди сальника на глубину 1-1,5 см в объеме 10 мл.

Лечение деструктивных форм острого аппендицита

У больных с деструктивными формами острого аппендицита, учитывая более выраженные нарушения в системе местного иммунитета, проводят введение иммуномодулятора в послеоперационном периоде. Для этого во время операции устанавливают микроирригатор из силикона с просветом 1,2 мм в области ложа червеобразного отростка. Микроирригатор выводят через операционную рану.

В послеоперационном периоде на 2-е сутки вводят через микроирригатор 100 мкг Т-активина на 10 мл физиологического раствора.

Оценка клинических и лабораторных показателей

Для клинической оценки метода периаппендикулярной иммунотерапии при остром аппендиците проведено исследование клинических, морфологических и морфометрических показателей у больных с различными формами острого аппендицита.

Анализ гистологических препаратов у больных с недеструктивными формами острого аппендицита показал сохранность базальной мембраны, умеренную лимфоцитар-ную периваскулярную инфильтрацию, значительный капиллярный стаз и целостность лимфоидных фолликулов. В препаратах париетальной брюшины и большого сальника не отмечено выраженных деструктивных нарушений.

У больных с деструктивными формами острого аппендицита происходит разрушение базальной мембраны. На месте лимфоцитарных периваскулярных муфт образуются участки нейтрофильной инфильтрации с участками некроза. Стаз в капиллярах углубляется. Лимфоидные фолликулы теряют дифференциацию между "темным" и "светлым" слоями. Центры размножения перестают дифференцироваться. В препаратах париетальной брюшины и большого сальника отмечается выраженный отек. Лимфатическая сеть брюшины становится прерывистой, фрагментируется, локализуя лимфоток в зоне небольших воспалительных изменений.

В результате исследования препаратов перитонеальной жидкости с помощью сканирующего электронного микроскопа совместно с морфометрическими данными отмечено наличие вторичного иммунодефицитного состояния различной степени выраженности у больных острым аппендицитом.

Периаппендикулярная иммунотерапия у больных с недеструктивными формами острого аппендицита положительно влияет на состояние иммунного статуса, однако на фоне высокой реактивности организма у этих больных действие ее не столь заметно.

У больных с деструктивными формами острого аппендицита целесообразно включать в комплекс лечебных мероприятий периаппендикулярную иммунотерапию как в ходе операции, так и в послеоперационном периоде. Применение указанного метода у больных острым аппендицитом улучшает общее состояние, проявляющееся в большей активности, более быстрой нормализации температуры тела, уменьшении осложнений гнойного и воспалительного характера в послеоперационном периоде, сокращает сроки пребывания в стационаре.

проф. Чepнexoвcкaя H.E. с соавт., 2011 г.

Дополнительная информация:

• Эндолимфатическое введение антикоагулянтов при перитоните
• Что такое острый панкреатит, классификация, патогенез, осложнения
• Вся информация по этому вопросу