Модифицированная клинико-симптоматическая классификация лимфедемы

В настоящее время необходима простая, унифицированная классификация для первичных и вторичных отеков, приемлемая для использования при отеках верхних и нижних конечностей, для постмастэктомического отека, ведь стадии нарушения лимфооттока являются единым процессом для всех состояний, характеризующихся патологией лимфатического дренажа.

С активным развитием и внедрением методов хирургической и микрохирургической коррекции лимфатического оттока назрела необходимость создания такой классификации, с помощью которой возможно определять стадии лимфедемы, требующие консервативного или хирургического лечения, т.е. выделить "хирургическую" стадию лимфедемы.

На основании модернизации клинической классификации К.Г.Абалмасова (1992) предлагается модифицированная, унифицированная клинико-симптоматическая классификация лимфедемы.

Для конкретизации состояния в каждую стадию были внесены по две степени отека, характеризующие по клиническим симптомам консистенцию тканей (мягкий и плотный отек), по которым определяли степень подкожного фиброза. Таким симптомом является наличие или отсутствие ямочки на коже после надавливания пальцем. Например, отек может быть небольшим (1-2 см), но плотным, с выраженным развитием подкожного фиброза и захватывать только один сегмент конечности (например, дистальные отделы тыла стопы, область лодыжек, тыльную поверхность кисти и т.п.). По модифицированной классификации такой отек относится к I стадии. При этом в диагнозе необходимо указывать локализацию и консистенцию отека. Считаем, что плотный отек небольших размеров (1-2 см) без прогрессирования может быть компенсированным и относиться к I стадии.

Стадии по распространенности отека

Из клинической практики известно, что не всегда отеки локализуются последовательно (стопа-голень-бедро; кисть-предплечье-плечо). Нередко они локализуются изолированно и захватывают одно бедро, голень, кисть, лицо, промежность, мошонку и т.п. Поэтому для характеристики стадии по распространенности отека мы специально не конкретизируем локализацию отека, а указываем только границы его распространенности по сегментам конечности.

Относительные показатели определения величины отека

Сложность в систематизации величины отека возникает у больных различного возраста и особенно у детей до года. Естественно, что отек конечности в 2 см у новорожденного ребенка при окружности стопы около 14 см намного значительнее, чем такой же отек у взрослого человека с окружностью стопы 24 см. Для решения этой проблемы используют относительные показатели определения величины отека, выраженные в процентах.

Одним из критериев определения выраженности отека у больных различного возраста и, соответственно, разных объемов конечностей может быть относительная величина отека, выраженная в процентах, которую можно рассчитать по формуле И.Н.Альбертона (1981):

КА = 100%(Oкб - Окз)/Окз , где

• КА - коэффициент асимметрии (%);
• Окб - окружность пораженной конечности;
• Окз - окружность интактной конечности при одностороннем поражении.

В случае двустороннего отека определение исходных значений окружности предлагается проводить по таблице возрастных размеров. Следует отметить, что измерение окружности отечной конечности проводится в месте максимального отека.

Характеристика стадии лимфедемы по клиническим симптомам включает величину отека (абсолютную - разность окружности конечностей или относительную в процентах - коэффициент асимметрии КА, постоянство отека, форму консистенции отека (или характер отека), локализацию и распространенность отека, прогрессирование отека).

Клинико-симптоматическая, унифицированная модифицированная классификация для лимфедемы верхних и нижних конечностей

I стадия (компенсации)

Стадия I - терапевтическое лечение.

• Величина. Максимальная разность окружности конечности (РОК) до 3 см. Относительная величина отека - КА до 15% (определяется по сегменту с наибольшим отеком).
• Характеристика отека. Отек может быть постоянным или преходящим, т.е. исчезать за ночь.
• Консистенция отека. Плотная/мягкая.
• Локализация и распространенность отека. Один или частично захватывает второй сегмент. Максимум два сегмента конечности при РОК 1 см.
• Прогрессирование. Увеличения отека не происходит.

II стадия (субкомпенсации)

Стадия II - хирургическое лечение.

• Величина. Максимальная РОК от 3 до 6 см. Относительная величина отека - КА до 30% (определяется по сегменту с наибольшим отеком).
• Характеристика отека. Отек постоянный, более выраженный, за ночь не исчезает, отмечается незначительная деформация конечности, однако лодыжки хорошо контурируютея. Смещение кожи по отношению к подлежащим тканям затруднено. При надавливании на кожу пальцем остаются значительные ямочки.
• Консистенция отека. Плотная/мягкая.
• Локализация и распространенность отека. Один, два, три сегмента конечности.
• Прогрессирование. Может происходить увеличение отека.

Во II стадии, начиная с РОК 4-5 см, рекомендуется хирургическое лечение.

III стадия - декомпенсация лимфооттока (деформирующая)

• Величина. Максимальная РОК от 6 до 10 см. Относительная величина отека - КА 30-50% (определяется по сегменту с наибольшим отеком).
• Характеристика отека. Отек конечности постоянный. Конечность значительно деформирована. Кисть или стопа - в виде "подушечки". На ее поверхности могут наблюдаться явления гиперпигментации и гиперкератоза.
• Консистенция отека. Плотная/мягкая.
• Локализация и распространенность отека. Один, два, три сегмента конечности.
• Прогрессирование. Отек может прогрессировать.

IV стадия - собственно слоновость

Стадия необратимого фиброзного перерождения тканей и лимфатических сосудов.

• Величина отека. Максимальная РОК - 10 см и более. Относительная величина отека - КА более 50% (определяется по сегменту с наибольшим отеком).
• Характеристика отека. Пораженная конечность уродливо деформирована, значительно увеличена в размерах. Кожа в складку не собирается. Возможно присоединение трофических изменений кожных покровов. Движения в суставах могут быть резко ограничены.
• Консистенция отека. Плотная/мягкая.
• Локализация и распространенность отека. Один, два, три сегмента конечности.
• Прогрессирование. Отек может прогрессировать.

Таким образом, главной определяющей стадии лимфедемы является разность окружности конечности. Считаем необходимым уточнить, что к I стадии относятся больные с максимальной РОК до 3 см, ко II стадии - от 3 до 6 см, к III стадии - от 6 до 10 см, к IV стадии - 10 см и более. По этой классификации II стадия является переходной, так как в этой стадии возможно использовать хирургическое лечение. В то же время консервативное лечение можно проводить при всех стадиях процесса.

проф. Чepнexoвcкaя H.E. с соавт., 2011 г.

Дополнительная информация:

• Клиническая классификация лимфедемы
• Прямая контрастная лимфография
• Вся информация по этому вопросу